הצהרת בריאות לאור התפשטות נגיף הקורונה ובהמשך להנחיות משרד הבריאות, אנו פועלים לשמירת בריאות כלל המטופלים במרפאה. הנך מתבקש/ת למלא את השאלון הבא ( כל השדות חובה ) : שם פרטי: שם משפחה: תעודת זהות האם חזרת מחו״ל ב - 14 הימים האחרונים? לא כן האם מישהו מבני ביתן נמצא בבידוד ביתי? לא כן האם נחשפת בסביבתך הקרובה למישהו החשוד כחולה? לא כן האם ככל הידוע לך עלייך לשהות בבידוד? לא כן האם אתה סובל בימים אלה מחום / שיעול / קשיי נשימה? לא כן לפי ידיעתי אני בריא/ה ולא נחשפתי לנגיף כן לא שליחה